Sjukdomens förekomst, riskfaktorer, symptom och behandling samt prognos

Tjock- och ändtarmscancer (kolorektal cancer)

Sjukdom, symptom, orsaker, behandling samt förebyggande av Tjock- och ändtarmscancer (kolorektal cancer)

Definition

Rektum är den del av tjocktarmen som ligger i bäckenet, som avslutas vid anus. Cancer i ändtarmen är den sjukdom som karakteriseras av utveckling av maligna celler i slemhinnan eller epitel i ändtarmen. Maligna celler har förändrats så att de förlorar normala kontrollmekanismer som styr tillväxt. Dessa celler kan invadera omgivande vävnad lokalt eller de kan spridas över hela kroppen och invaderar andra organsystem.

Beskrivning

Rektum är en fortsättning av tjocktarmen (en del av tjocktarmen) efter att den lämnar buken och går ner i bäckenet. Anatomiskt är den uppdelad i tre lika stora tredjedelar, övre, mellan och nedre rektum.

Bäckenet och andra organ i bäckenet utgör avgränsningar till rektum. Bakom rektum ligger korsbenet (den lägsta delen av ryggraden, närmast bäcken). I sidled, på sidorna, är ändtarmen begränsad av mjuk vävnad och ben. Framför, är ändtarmen begränsad av urinblåsa och prostata hos mannen och av vagina, livmoder och äggstockar hos kvinnan.

När en cell eller celler som kantar ändtarmen bli maligna, växer de första lokalt och kan invadera helt eller delvis genom väggen i ändtarmen. Tumören här kan invadera omgivande vävnad eller organ som ligger i anslutning till det, en process som kallas lokal invasion. I denna process, tränger tumören in och kan invadera lymfkärl eller kapillärerna lokalt och få tillgång till spridningen på detta sätt. Eftersom maligna celler arbeta sig till andra delar av kroppen, blir de återigen lokalt invasiv i det nya området som de har spridits till. Dessa tumörer kallas metastaser. Om metastaser finns i regionala lymfkörtlar, kallas de regionala metastaser. Om de är långt från primärtumören, kallas de fjärrmetastaser. Patienter med fjärrmetastaser kan ha utbredd sjukdom, även kallad systemisk sjukdom. Således kan cancer med ursprung i ändtarmen börjar lokalt och med tiden kan bli systemisk.

Vid den tid då primärtumören upptäcks är den oftast större än en centimeter i storlek och har över en miljon celler. Denna tillväxt beräknas ta ungefär tre till sju år. Varje gång cellerna dubblas i antal, fyrdubblar tumörens storlek. Således liksom för de flesta cancerformer, identifieras tumören senare i förloppet än man kunde önska och screening blir ett mycket viktigt sätt för tidigare upptäckt av sjukdomen.

Passage av rött blod med avföringen, (märkbar blödning med defekation), är mycket vanligare i rektalcancer än i tjocktarmscancer, eftersom tumören är mycket närmare till anus. Andra symptom (förstoppning och / eller diarré) orsakas av obstruktion och, mindre ofta, genom lokal invasion av tumören i bäckenorganen eller korsbenet. När tumören har spridit sig till avlägsna platser kan dessa metastaser orsaka dysfunktion av organ som de har spritt sig till. Fjärrmetastaser förekommer vanligen i levern, mindre ofta ilungan och sällan i hjärnan.

Orsaker och symptom

Orsaken till ändtarmscancer är förmodligen miljön i sporadiska fall (80%), och genetiska vid predisponerade fall (20%) . Eftersom maligna celler har en förändrad arvsmassa, innebär detta att 80% av fallen, spontant framkallar förändring.

Ändtarmscancer är vanligare i industrialiserade länder, och kostfaktorer tros vara relaterade till detta. Kostvanor med mycket fett, rött kött, kalorier och alkohol tycks predisponera för ändtarmscancer. Kost med högt innehåll av kostfiber är förknippade med en minskad risk. Mekanismen för skydd av fiberrik kost kan ha samband med mindre exponering av rektal epitel för carcinogener från miljön som den genomloppstid genom tarmen är snabbare med en fiberrik kost än med en låg-fiber diet.

Ålder spelar en bestämd roll i predisposition för cancer i ändtarmen. Ändtarmscancer är sällsynt före 40 års ålder. Denna incidens ökar kraftigt efter 50 års ålder och dubblar med varje efterföljande årtiondet.

Det finns också en liten ökningsrisk för ändtarmscancer i de individer som röker.

Patienter som lider av en inflammatorisk sjukdom i tjocktarmen som kallas ulcerös kolit löper också ökad risk.

Utvecklingen av polyper i tjocktarmen eller ändtarmen föregår ofta utvecklingen av cancer i ändtarmen. Polyper är utväxter av den rektala slemhinnan. Polyper, när identifierade, tas bort för diagnos. Om polyp eller polyper är godartade, bör patienten genomgå en noggrann övervakning för utveckling av mer polyper eller utveckling av tjocktarms eller ändtarmscancer.

Symptom på ändtarmscancer är oftast resultat från den lokala närvaron av tumören och dess förmåga att invadera omgivande bäcken struktur:

  • klarrött blod närvarande med avföring
  • Bukspänning, uppblåsthet, oförmåga till tarmtömning
  • bäckensmärta
  • oförklarlig viktminskning
  • ihållande kronisk trötthet
  • sällan, urinvägsinfektion eller passage av luft i urin hos män (sent symptom)
  • sällan, passage av avföring genom slidan hos kvinnor (sent symptom)

De flesta av symptomen är förstås på grund av obstruktion eller invasionen av omgivande bäcken anatomiska strukturer. Om tumören är stor och hindrar ändtarmen kommer patienten inte att evakuera avföring normalt och kommer att få uppsvälld och har magbesvär. Själva tumören kan blöda och eftersom det är nära anus, kan patienten se rött blod på ytan av avföring. Enbart blod (utan avföring) kan också förekomma. Ofta förklaras blödning felaktigt orsakad av hemorrojder, vilket försenar diagnosen. Om anemi utvecklas, vilket är sällsynt, kommer patienten upplever kronisk trötthet. Om tumören invaderar urinblåsan hos mannen eller slidan hos kvinnan, kommer avföring läcka ut där det inte hör hemma och orsaka infektioner eller utsläpp (Detta villkor är dock ovanligt). Patienter med utbredd sjukdom går ner i vikt sekundärt till en kronisk sjukdom.

Diagnos

Screening av tjocktarmen och ändtarmen genomförs tillsammans. Screening innebär fysisk undersökning, enkla laboratorieprover, och visualisering av slemhinnan i ändtarmen och tjocktarmen. Sätt att visualisera epitel är med röntgenstrålning, (indirekt visualisering) och endoskopi, (direkt visualisering).

Den fysiska prövning innebär utförandet av en digital rektal tentamen (DRE). Vid tidpunkten för denna undersökning, kontrollerar läkaren avföringen för att se om blod är närvarande.

Proteiner tillverkas ibland av cancer och proteiner kan öka i patientens blod. När detta inträffar är det protein som produceras en tumörmarkör. Det finns en tumör markör för cancer i tjocktarmen och ändtarmen, det är känt som carcinoembryonalt antigen (CEA). Tyvärr kan detta göras av andra adenocarcinom också.

Direkt visualisering av slemhinnan i ändtarmen sker med hjälp av endoskop. Läkaren introducerar instrument i ändtarmen och kan se epitel i ändtarmen direkt. Den lägre kolon kan visualiseras med hjälp av en fiberoptisk flexibelt tillämpningsområde i ett förfarande som kallas flexibel sigmoidoskopi. När hela tjocktarmen visualiseras, är kallas det total koloskopi. Varje typ av endoskopi kräver preparat för tömning av ändtarmen och tjocktarmen.

Om det finns predisponerande faktorer såsom positiva familjens historia, polyper, eller en familjär syndrom, bör regelbunden screening övervägas.

Utvärdering av patienter med symptom

När patienter besöker sin läkare för att de upplever symptom som möjligen kan relateras till tjocktarmen eller ändtarmen, hela tjocktarmen och ändtarmen måste visualiseras. Även om en ändtarmesskada identifieras, måste hela kolon undersökas systematiskt för att utesluta polyper eller cancer i tjocktarmen. Kombinationen av en flexibel sigmoidoskopi och dubbel kontrast barium lavemang kan utföras. Koloskopi ger direkt visualisering, fotografi, samt möjlighet att få en biopsi (ett vävnadsprov), av all visualiserad abnormitet. Om, av tekniska skäl hela tjocktarmen inte visualiseras endoskopiskt bör ett dubbel kontrast barium lavemang komplettera koloskopi. En patient som är identifierade för att ha ett problem i ett område i tjocktarmen eller ändtarmen har större risk att ha ett liknande problem i ett annat område.

Diagnosen av ändtarmscancer görs ofta vid biopsi av någon onormal skada i ändtarmen. Rektal cancer är ofta inom räckhåll för undersökarens finger. Att identifiera hur nära anus cancern har utvecklats är mycket viktigt i planeringen av behandlingen. Ett annat kännetecken konstateras genom tentamen är om tumören är mobil eller fast till omgivande struktur. Återigen kommer detta att få konsekvenser i samband med primär behandling. Som en allmän regel är det lättare att identifiera och adekvat erhålla vävnad för utvärdering i ändtarmen i motsats till kolon. Detta beror på att skadan är närmare anus.

Om patienten uppvisar avancerad sjukdom, kan de områden där tumören har spridit sig, till exempel lever, vara mottaglig för biopsi. Sådana biopsier erhålls vanligen med hjälp av en speciell nål under lokalbedövning.

När diagnosen ändtarmscancer har fastställts genom biopsi, utöver fysisk undersökning, kommer ett endorectal ultraljud göras för att bedöma omfattningen av sjukdomen. För ändtarmscancer är endorectal ultraljud den mest rekommenderade metoden för mellanstationer både djup av tumör penetration och lokala lymfkörtel metastaserande status. Endorectal ultraljud:

  • skiljer områden av invasion inom stora rektal adenom som kan vara godartade
  • bestämmer djupet av tumörens penetration i ändtarmsväggen
  • bestämmer omfattningen av regional lymfkörtel invasionen, och därmed fastställs metastaserad status
  • kan kombineras med andra test (bröst röntgenstrålning och beräknas skannar tomografi eller CT-scanning) för att avgöra omfattningen av cancern och om den spridit sig till avlägsna organ, t.ex. levern och / eller lungor

Klinisk iscensättning, behandlingar och prognos

När diagnosen har bekräftats genom biopsi och endorectal ultraljud har utförts, är det kliniska stadiet av cancer tilldelat. Iscensättningen egenskaper utnyttjas av behandlande läkare för att planera specifika behandlingsprotokoll för patienten. Dessutom ger det stadium av cancer vid tidpunkten för presentationen av en statistisk sannolikhet för behandlingsresultatet, prognosen.

Klinisk stadieindelning

Ändtarmscancer invaderar först lokalt och går sedan vidare till spridning till regionala lymfkörtlar eller andra organ. Egenskaper hos primärtumören är dess inträngningsdjup genom ändtarmen, lokal invasion i bäcken struktur och närvaro eller frånvaro av regionala eller fjärrmetastaser. En datortomografi av bäckenet är mycket användbar här, eftersom närvaron av invasionen i korsbenet eller bäckenets sidoväggar kan göra det så att kirurgisk behandling initialt inte är möjligt. På grundval av detta används klinisk stadieindelning för att påbörja behandling. Den patologiska stadiet definieras när resultatet av analysen av kirurgiska prov finns för att fördela skedet (normalt steg I och II)

Ändtarmscancer tilldelas stadium I till IV, grundas på följande allmänna kriterier:

  • Steg I: tumören är begränsad till epitelet (lager av celler som täcker ytan) eller inte har trängt igenom det första lagret av muskler i ändtarmen väggen
  • Steg II: tumören har trängt igenom till ytterväggen i ändtarmen eller har gått igenom det och eventuellt invaderat andra lokala vävnader eller organ
  • Steg III: Spridning till regionala lymfknutor
  • Steg IV: något av föregående kriterierna och dessutom avlägsna metastaser

    Behandlingar

    Kirurgi

    Kirurgisk resektion fortfarande den viktigaste behandlingen vid behandling av cancer i ändtarmen. Steg I, II, och även misstänkt stadium III av sjukdomen behandlas med kirurgiskt avlägsnande av de berörda delen av ändtarmen (resektion). Men på grund av den förbättrade mellanstationsmetoder (främst endorektalt ultraljud), är det många fall av rektal cancer som nu valts ut för pre-kirurgisk behandling med strålning och, ofta, kemoterapi. Kemoterapi före operation kallas neoadjuvant kemoterapi, används främst för steg II och steg III av rektal cancer. Efter neoadjuvant behandling, opereras resterande tumör (ofta bara ett ärr). I vissa fall undviker sådana neoadjuvant behandling behovet av permanent stomi eftersom stora tumörer krymper före operation. Efter kirurgi, slutförts kemoterapi.

    Strålning

    Som nämnts, för många sent stadium II eller stadium III-tumörer kan strålbehandling krympa tumören före operation. De övriga roller för strålbehandling är som ett stöd för kirurgisk behandling vid lokalt avancerad sjukdom som har tagits bort, och vid behandling av vissa fjärrmetastaser. Speciellt när de används i kombination med kemoterapi, har strålning som används postoperativt visat sig minska risken för lokalt återfall i bäckenet med 46% och dödstal med 29%. Sådan kombinationsbehandling rekommenderas hos patienter med lokalt avancerad primära tumörer som har tagits bort kirurgiskt. Vid behandling av fjärrmetastaser, har strålning varit till hjälp att minska lokala effekter från dem, särskilt i hjärnan(Som nämnts, i ett mycket litet antal fall, enbart strålbehandling kan vara botande behandling)

    Kemoterapi

    Adjuvant behandling med cellgifter, (behandlar patienten som inte har något bevis för resterande sjukdom men som har hög risk för återfall), ges till patienter vars tumörer djupt penetrerat eller lokalt invaderat (sent skede II och etapp III) vävnaden. Om tumören inte var lokalt avancerad, kan denna form av cytostatika adjuvant behandling rekommenderas utan strålning. Denna behandling är identisk med den av tjocktarmscancer och leder till liknande resultat. Standardbehandling är behandling med fluorouracil, (5-FU) i kombination med kalciumfolinat för en period av sex till tolv månader. 5-FU är en antimetabolit och leukovorin vilket förbättrar svarsfrekvensen. Ett annat ämne, levamisol, (som verkar för att stimulera immunsystemet), kan ersättas med leukovorin. Detta förfarande minskar andelen återfall med cirka 15% och minska dödligheten med ungefär 10%.

    Liknande kemoterapi ges för steg IV sjukdom eller om en patient utvecklar metastaser. Resultaten visar svarsfrekvens på ca 20%. Ett svar är en tillfällig regression av cancer till följd av kemoterapi. Irinotekan verkar inte öka toxicitet men det ger en förbättrad svarsfrekvens med 39%, lagt till två till tre månader att sjukdomsfri överlevnad, och en förlängd överlevnadstid med drygt två månader.

    Prognos

    Sammmantaget överlever ca 50% av patienter som behandlades för tjock-och ändtarmscancer. Överlevnaden är beroende av stadium av cancer vid tidpunkten för diagnos, vilket gör tidig upptäckt att sträva efter.

    Alternativa och kompletterande behandlingsmetoder

    Alternativa terapier har inte undersökts på ett vetenskapligt sätt. Stora doser av vitaminer, fibrer och grönt te är terapier som föreslagits. Konsultera din läkare för att säkerställa att dessa behandlingar inte komplicera eller stör den rekommenderade behandlingen.

    Att hantera cancerbehandling

    För patienter med familjär syndrom som orsakar cancer i tjocktarmen, kan genetisk rådgivning vara lämpligt. Psykologisk rådgivning kan vara lämpligt för någon som har problem att hantera en potentiellt dödlig sjukdom. Lokala cancer stödgrupper kan vara till hjälp.

    Förebyggande

    Det finns inte ett absolut sätt för att förhindra tjocktarms eller ändtarmscancer. Fortfarande finns det mycket som en individ kan göra för att minska risken för tjock-och ändtarmscancer. Patienter med en familjär historia kan komma i fråga för screening och övervakning. Fiberrik kost och vitaminer, att undvika fetma och att vara aktiv minskar risken. Att undvika cigaretter och alkohol kan vara till hjälp. Genom att kontrollera dessa miljöfaktorer, kan en individ minska risken och på så sätt förhindra att drabbas av sjukdomen.

    Genom att genomgå lämplig screening när okontrollerbara genetiska riskfaktorer har identifierats, kan godartade polyper upptäckas och behandlas för att hindra att dessa utväxter urarta i en malignitet.

    Särskild oro

    Polyper är utväxter av epitel i tjocktarmen. De kan vara helt ofarliga, premaligna eller maligna. Medverkan av kolon och rektalcancer hos patienter med vissa typer av polyper är att det är känt att många polyper börjar som en godartad tillväxt och senare förvärvar elakartade egenskaper. Det finns två typer av polyper, skaftade (pedunculated) och oskaftade. Denna terminologi kommer från deras utseende, de förstnämnda finns på en stjälk som en svamp, och oskaftade polyper är breda och har ingen stjälk. Om inte en skaftad polyp blir stor, är malign potential mycket liten, denna typ kan också enkelt tas bort vid endoskopi. De oskaftade polyperna, är också kända som villous adenom och så många som en tredjedel av dessa har en malignitet. Därför anses villous adenom premaligna. Oskaftade polyper kanske eller kanske inte kan hanteras med colonoscope och kan behöva opereras bort på grund av deras pre-maligna natur.

    Polyper är vanligt förekommande med synligt blod i avföringen. Eftersom de är förknippade med utvecklingen av cancer, bör patienter som har utvecklat polyper delta i ett program för noggrann övervakning.

    Äldre eller försvagade patienter med rektal cancer som verkar lokalt kan behandlas med lokal förstörelse av tumören genom anus. Om tumören är öppen för lokala resektion eller destruktion med laser eller brännjärn genom anus, kan patienten behandlas på detta sätt. Fördelen i denna utvalda grupp av patienter är att de inte kan tolerera den standardbehandlingen. Lokal styrning blir den viktigaste frågan samtidigt som man undviker högrisk kirurgi och dess inneboende komplikationer.

    Adjuvant behandling

    -Behandling med strålning, kemoterapi (läkemedelsbehandling), eller hormonbehandling, eller en kombination av alla tre, efter den primära behandlingen för möjligheten att bekämpa eventuell kvaravarande cancer.

    Anastomos

    -Kirurgisk nytt anslutning av ändarna i tarmen efter avlägsnande av en del av tarmen.

    Anemi

    -Tillståndet orsakas av alltför få cirkulerande röda blodkroppar, ofta uttryck i en del av trötthet.

    Cancerframkallande ämnen

    -Ämnen i miljön som orsakar cancer, förmodligen genom att inducera mutationer, med långvarig exponering.

    Epitel

    -Cells komponera fodret i ett organ.

    Lymphatics

    -Kanaler som är kanaler för lymfan.

    Lymfkörtlar

    -Cellular filter genom vilket lymphatics flöde.

    Malign

    -Celler som har ändrats så att de har förlorat normala kontrollmekanismer och kan lokal invasion och spridning till andra områden av kroppen.

    Metastaser

    -Site av invasiv tumörväxt som härstammar från en malignitet någon annanstans i kroppen.

    Mutation

    -En förändring av arvsmassan i en cell som kan uppstå spontant eller vara miljömässigt inducerade.

    Ockult blod

    -Förekomst av blod som inte kan uppskattas visuellt.

    Polyper

    -Lokala bestånd av epitel som kan vara ofarliga, förstadium till cancer, eller hamnen malignitet.

    Resect

    -Att avlägsna kirurgiskt.

    Korsben

    -Bakre benig vägg av bäckenet.

    Systemisk

    -Med hänvisning till i hela kroppen.